Shopee Food
APLIKASI PENDAFTARAN PESERTA ASURANSI
Data Diri
Nama Lengkap (Sesuai KTP)
Nomor KTP
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
--Pilih Jenis Kelamin--
Laki-Laki
Perempuan
Nomor Telepon
Email
Driver ID
Password
Ketik Ulang Password
Unggah KTP
Pilih FIle
unggah KK
Pilih FIle
Unggah SIM
Pilih FIle
Tanda (*) wajib di isi
Saya setuju dengan
Syarat & Ketentuan
Daftar
Tambah Status
Pilih Status
Nama
Jenis Kelamin
-- Pilih Jenis Kelamin --
Laki-Laki
Perempuan
Tanggal Lahir
